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2021년 장애인 인권교실 2회차 - 사전 욕구 조사(참가 신청서)
안녕하세요, 나눔장애인자립생활센터입니다.
올해 장애인 인권교실은 코로나19의 영향으로 대면과 비대면 동시에 진행됩니다. 대면의 경우 4명, 비대면의 경우 12명을 선착순 모집하오니 아래 질문을 잘 확인하시어 선택해주시기 바랍니다. 감사합니다.
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* Indicates required question
통계적 분석통계적 분석
참여자분들의 통계적 분석을 위한 질문입니다. 해당되는 곳에 체크해주세요.
1. 성함을 기재해주세요.
*
Your answer
2. 성별을 체크해주세요.
*
남자
여자
3. 생년월일을 기재해주세요.
*
6자리로 적어주세요. EX) 210311
Your answer
4. 연락처를 기재해주세요.
*
010-0000-0000 형식으로 적어주세요.
Your answer
5. 주소를 기재해주세요.
*
선발되신 참여자 분들께 기념품을 전달해드리기 위한 사항이니 정확하게 적어주세요.
Your answer
6. 본인의 장애유형을 선택해주세요.
*
시각장애
지체장애
청각장애
지적장애
발달장애
해당 없음(비장애)
7. 본인의 장애등급을 선택해주세요.
*
장애가 심한 정도
장애가 심하지 않은 정도
해당 없음(비장애)
8. 자녀의 연령을 기재해주세요.
*
Your answer
9. 자녀의 장애유형을 선택해주세요.
*
시각장애
지체장애
청각장애
지적장애
발달장애
해당 없음(비장애)
10. 자녀의 장애등급을 선택해주세요.
*
장애가 심한 정도
장애가 심하지 않은 정도
해당 없음(비장애)
11. 본 프로그램에 신청하게 된 경로는 무엇인가요?
*
나눔센터 홈페이지 공지사항
넓은마을 공지사항
지인 추천
12. 어떤 형태로 참여하길 희망하시나요?
*
대면 참여자 4명 / 비대면 참여자 10명 모집중입니다.
대면(이룸센터 소교육실)
비대면(온라인 화상회의)
13. 인권교육과 관련하여 희망하는 주제를 선택해주세요.(중복선택 가능)
*
인권
부모
성
미래과제
감수성
비전
스트레스 관리
Other:
Required
14. 이번 프로그램에 신청하게 된 동기를 기재해주세요.
*
Your answer
사전 욕구조사
더 나은 프로그램을 준비하기 위한 사전 조사로 사용될 예정입니다.
15. 이전에 인권교실 프로그램에 참여하신 적이 있나요?
*
나눔센터 및 이외에 모든 기관을 기준으로 참여하신 적이 한 번이라도 있으시면 '예'를 체크해주시기 바랍니다.
예
아니오
16. 적절하다고 생각하시는 교육시간을 체크해주세요.
*
교육 1회 진행을 기준으로 참석하셨을때, 희망하시거나 적절하다고 생각하시는 시간에 체크해주시기 바랍니다.
1시간
2시간
3시간
4시간 이상
17. 본인 또는 자녀가 폭력(학대) 및 인권침해를 당한적이 있나요?
*
없다면 '없음'에 체크해주세요.
폭력(학대)
인권침해
없음
Other:
18. 생활하면서 현재 귀하나 가족의 가장 어려운 문제는 무엇입니까? 가장 어렵다고 생각되는 것 2가지만 체크해주세요.
*
저소득으로 인한 경제적인 어려움
실직이나 취업의 어려움
자녀교육에 대한 어려움
부양가족 돌보기의 어려움
가족간의 불화(대화단절, 고부갈등, 부부싸움 등)의 어려움
청소, 설거지, 빨래 등 일상 가사생활의 어려움
여가나 취미, 문화활동의 부족으로 인한 어려움
특별한 어려움 없음
Other:
Required
19. 위에 선택하신 문제의 어려움 정도를 선택해주세요.
*
① 매우 어렵다
② 어렵다
③ 보통이다
④ 별로 어렵지 않다
⑤ 전혀 어렵지 않다
Required
20. 이러한 어려움으로 인해 정부나 복지관련 센터 등에 도움을 요청할 의사가 있나요?
*
있다
없다
Required
21. 생활하면서 장애로 인한 문제가 발생하였을 때 주로 누구에게 도움을 요청하시나요?
*
가족 및 친지
친구 및 이웃
종교기관
본인 스스로 해결
사회복지기관
구청 및 동사무소
Other:
Required
22. 상기 본인은 프로그램의 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.
*
성명, 연락처, 주소 등 개인정보는 본 센터의 자립지원 사업 이외의 다른 목적으로는 사용하지 않음을 알려드립니다. (동의 필수)
예
아니오
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