2021년 장애인 인권교실 3회차 - 사전 욕구조사(참가 신청서)
안녕하세요, 나눔장애인자립생활센터입니다.
올해 장애인 인권교실은 코로나19의 영향으로 대면과 비대면 동시에 진행됩니다.  대면의 경우 4명, 비대면의 경우 12명을 선착순 모집하오니 아래 질문을 잘 확인하시어 선택해주시기 바랍니다. 감사합니다.
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통계적 분석통계적 분석
참여자분들의 통계적 분석을 위한 질문입니다. 해당되는 곳에 체크해주세요.
1. 성함을 기재해주세요. *
2. 성별을 체크해주세요. *
3. 생년월일을 기재해주세요. *
6자리로 적어주세요. EX) 210311
4. 연락처를 기재해주세요. *
010-0000-0000 형식으로 적어주세요.
5. 주소를 기재해주세요. *
선발되신 참여자 분들께 기념품을 전달해드리기 위한 사항이니 정확하게 적어주세요.
6. 본인의 장애유형을 선택해주세요. *
7. 본인의 장애등급을 선택해주세요. *
8. 본 프로그램에 신청하게 된 경로는 무엇인가요? *
9. 어떤 형태로 참여하길 희망하시나요? *
대면 참여자 4명, 비대면 참여자 12명 모집중이었으나, 현재 대면 신청은 마감되었습니다.
10. 인권교육과 관련하여 희망하는 주제를 선택해주세요.(중복선택 가능) *
Required
11. 이번 프로그램에 신청하게 된 동기를 기재해주세요. *
사전 욕구조사
더 나은 프로그램을 준비하기 위한 사전 조사로 사용될 예정입니다.
12. 성교육을 받아본 적이 있나요? *
나눔센터 및 이외에 모든 기관을 기준으로 참여하신 적이 한 번이라도 있으시면 '예'를 체크해주시기 바랍니다.
13. 적절하다고 생각하시는 교육시간을 체크해주세요. *
교육 1회 진행을 기준으로 참석하셨을때, 희망하시거나 적절하다고 생각하시는 시간에 체크해주시기 바랍니다.
14. 성차별, 성희롱, 성폭력을 당한적이 있나요? *
없다면 '없음'에 체크해주세요.
15. 위와 같은 문제가 발생하였을 때 주로 누구에게 도움을 요청하시나요? *
Required
16. 본인의 성지식은 어느정도 인가요? *
Required
17. 성교육이 반드시 필요하다고 생각하시나요? *
Required
18. 상기 본인은 프로그램의 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. *
성명, 연락처, 주소 등 개인정보는 본 센터의 자립지원 사업 이외의 다른 목적으로는 사용하지 않음을 알려드립니다. (동의 필수)
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